“Peço desculpas caso fique com a voz embargada, ainda é muito difícil tocar nesse assunto”. É assim que Eduarda* começa o relato da sua experiência de violência obstétrica, que aconteceu há três anos. Mãe de duas crianças, ela sofreu violação nos dois partos. “Eu não sabia, vim a descobrir que fui violada depois. Mas foi no parto do meu segundo filho que sofri a violência na sua forma mais brutal. Não foi uma violência velada, foi explícita”.

A constatação tardia de Eduarda é frequente entre as mulheres e não sem razão: a violência obstétrica é uma prática tornada comum nas rotinas dos hospitais, que seguem a liturgia da tradição médica, naturalizada por meio de procedimentos e intervenções e tornada possível pela relação desigual de poder entre médico e paciente. Essa violência representa o encontro entre a violência contra a mulher e a violência institucionalizada – aquela incorporada na rotina de uma instituição. Distingue-se de outros tipos de violência de gênero por ser perpetrada por profissionais de saúde e atingir mulheres gestantes e mães, no pré-natal, parto e pós-parto, e mulheres que sofreram aborto.

Pode se manifestar de diversas formas, dentre elas por lesões corporais, abuso psicológico, humilhações verbais, recusa de atendimento, proibição da entrada de acompanhante, roubo da autonomia da mulher, retirando dela a opção de fazer suas próprias escolhas, intervenções cirúrgicas desnecessárias, contraindicadas, sem consentimento ou aviso, discriminação baseada em etnia, raça ou classe social, abuso de medicalização.

Em uma pesquisa, realizada pela Fundação Perseu Abramo em 2010, 25% de mulheres que pariram por vias naturais, nas redes privada e pública, declararam ter sofrido violência obstétrica (uma a cada quatro). É razoável estender a margem de vítimas para um número maior, porque muitas vezes as mulheres violadas não têm a consciência disso, o que se deve à institucionalização da violência e sua consequente naturalização.

Para compreender os danos causados pela violência obstétrica, é importante lembrar que no momento do parto a mulher se sente particularmente vulnerável, tanto pela delicadeza do momento, que demanda tato, sensibilidade e carinho, quanto pelo medo do que está por enfrentar. “A paciente quando entra na maternidade está com muito medo. Ela não sabe o que vai acontecer, porque é da nossa cultura associar o parto à dor e ao sofrimento. O medo é agravado quando, ao chegar ao hospital, ela é recebida por maus tratos e rispidez”, informa uma enfermeira que preferiu não se identificar.

Indústria do parto cesariano

Segundo dados do Ministério da Saúde (2017), dos 3 milhões de partos realizados no Brasil, 55,5% foram cesáreas e 44,5% partos normais. Considerando apenas o SUS, foram 59,8% de partos normais e 40,2% de cesarianas. Na rede de saúde privada, a discrepância é ainda mais surpreendente: 84,6% dos partos realizados nessa rede são cesarianas, como apontam os dados de 2016 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Não há motivos plausíveis que justifiquem taxas de cesarianas que ultrapassem 15%, diz Organização Mundial de Saúde. Essa intervenção cirúrgica é indicada em casos restritos, e deve ser exceção, não a regra. O que eleva as taxas de realização da cesariana é a “indústria do parto cesariano” brasileira, cujo escopo principal não é a saúde da mãe e do bebê.

Juliana* decidiu pelo parto normal por uma questão cultural familiar: a mãe dela pariu assim, a irmã também. Mal sabia que a decisão que tomara sofreria tamanha resistência. “Eu fui chamada de louca por gente que nem me conhecia, a quem não pedi opinião. Olharam nos meus olhos e disseram: você é louca!”. Mas essa resistência foi ainda mais nociva no momento crucial. Durante o parto, que aconteceu em um hospital da rede privada que ela preferiu não revelar o nome, o obstetra debochou diversas vezes da escolha da mulher. “Tá pensando que parir é fácil, é?”. Além disso, ficou reforçando o tempo inteiro que o parto estava sendo muito “difícil”, “demorado”, e que poderia colocar a saúde do seu filho em risco, fazendo-a questionar se havia tomado a decisão certa ao optar pelo parto por vias naturais.

A parturiente (mulher em trabalho de parto) foi colocada deitada na maca, posição conhecida por litotômica, que pode intensificar a dor da contração e aumentar a duração do parto. Depois de muito esforço da mulher, o médico ordenou à enfermeira que empurrasse a barriga dela para o bebê descer, o que é conhecido como Manobra de Kristeller, contraindicada pelo Ministério da Saúde. O obstetra também realizou uma episiotomia (corte no períneo – região entre a vagina e o ânus – para ampliar o canal de parto) sem pedir autorização ou ao menos avisar à Juliana. As duas intervenções são consideradas violência obstétrica, o que é agravado no caso de não ter o consentimento da mulher.

Durante o parto, ela não percebeu que estava sendo violada. “Naquele momento, eu pensava que aquilo era normal. Achava que era necessário que me cortassem e que empurrassem a minha barriga mesmo”. Juliana só alcançou a consciência da violência que sofreu depois do parto. Agora, ela está grávida do seu segundo filho e pretende criar memórias mais felizes por meio da humanização do parto. As lembranças dolorosas, que fazem embargar a sua voz, não serão esquecidas e a tornaram mais forte para engrossar a luta contra práticas degradantes às mulheres e seus filhos.

Daíse Bernardino, professora de engenharia florestal da Uesb (Universidade Estadual do Sudoeste da Bahia), também estava certa de que queria o parto normal, o que já havia acordado desde o início da gestação com o médico que a acompanhara no pré-natal. Porém, quando entrou em trabalho de parto, o obstetra estava em viagem, então teve que recorrer aos médicos plantonistas disponíveis.

Assim que chegou ao Hospital São Vicente, onde foi atendida pelo plano de saúde, Daíse experimentou a primeira violência que sofreria naquela noite: a entrada de seu companheiro na sala de parto lhe foi negada. Daíse reivindicou, consciente de que tinha direito a um acompanhante – direito assegurado na legislação brasileira, pela Lei 11.108/2005. “Não, aqui você não tem esse direito, ele não vai entrar”. Após ter negado à Daíse a presença do marido, a enfermeira chamou pelo plantonista daquela noite: “Doutor, acorda! Temos uma estressadinha aqui”.

O obstetra que ficara responsável por Daíse a convencera de fazer um parto cesárea, justificando que ela estava muito cansada e enfraquecida devido às muitas horas de trabalho de parto e que ela poderia desmaiar, dificultando a saída do bebê ou até causar sofrimento fetal, quando falta oxigênio para o feto. “Ele estava procurando pretextos para me convencer a fazer o parto cesariano”, hoje ela percebe. Mas diante da autoridade médica e da afirmação de que poderia colocar o seu filho em risco, como contestar?

“Depois que meu filho nasceu, fiquei inconsciente, não sei se dormi ou se desmaiei, porque estava exausta. Só sei que acordei com o médico segurando o meu queixo e batendo na minha cara, falando ‘acorda, acorda’”. Para piorar, Daíse só pôde pegar o filho no colo quatro horas depois de parir.

Despreparo e negligência no Hospital Esaú Matos

Quando chegou ao Hospital Municipal Esaú Matos, Eduarda foi colocada em uma maca, porque os leitos estavam ocupados. “Tive uma contração muito forte e senti que meu filho estava para nascer. Comecei a pedir socorro, mas ninguém veio. Ao perceber que meu filho estava nascendo, meu primeiro instinto foi o de amarrar o lençol na perna para impedir que ele caísse da maca ao chão”, conta, com um choro antigo ainda entalado na garganta, obstruindo sua fala. “Quando a enfermeira chegou, meu bebê já tinha nascido.”

Ainda na maca, sofreu uma hemorragia muito forte, manchando de sangue a maca e o chão da sala de pré-parto. O médico, então, orientou à enfermeira que a massageasse para a retirada de resíduos. “A enfermeira, que tinha se portado de maneira bruta e desumana durante todo o processo, começou a me apertar, eu percebia que ela estava com muita raiva. Começou a doer muito então pedi para ela parar, ao que ela respondeu: ‘então fique aí, o problema é seu’. Irritada, a enfermeira olhou para o sangue que havia sujado a sala e me disse: ‘olha a sujeira que você fez, isso tudo é culpa sua’”.

Além do sentimento de abandono por ter parido sem auxílio nenhum, numa situação inadequada, sem os equipamentos necessários, Eduarda teve que lidar com outros sentimentos negativos. “Me senti muito culpada e envergonhada. Depois do parto, todo o meu corpo doía, eu fiquei muito abalada psicologicamente, me sentia muito fraca. Foi muito diferente do primeiro parto, em que a recuperação foi rápida”.

Eduarda, em tom de culpa, disse que não entende o porquê desses sentimentos no nascimento do filho. “Eu te confesso que a sensação que eu tive do meu segundo filho foi muito diferente do meu primeiro. A gente planejou, fez tudo direitinho, mas, não sei por que, eu não me sentia feliz”.

A depressão pós-parto hoje atinge mais de 25% das mães, aponta uma pesquisa da Fundação Oswaldo Nunes (Fiocruz) realizada com 23.896 mulheres no período de 6 a 18 meses após o nascimento do bebê. A prevalência desse distúrbio foi mais elevada que a estimada pela OMS para países de baixa renda, que é de 19,8%. “Há uma relação entre a violência obstétrica e a depressão pós-parto”, afirma a psicóloga e uma das fundadoras da rede de apoio ao parto humanizado Cirandeiras, Marcella Aguiar.

“A mulher pode ter sido bem assistida e mesmo assim se desencadear a depressão pós-parto, devido a questões hormonais. Mas é fato que a mulher que sofre violência fica muito enfraquecida. O puerpério (período pós-parto, em que os órgãos reprodutores retornam ao estado pré-gravídico) é um período frágil, de modificações físicas e psíquicas, em que a mulher ressignifica a identidade. Existem várias crises que podem acontecer nesse momento que faz com que ela se questione e um fator violento externo pode fazer com que a mulher sinta isso de forma ainda mais profunda”.

Foto: Érika Camargo/Site Avoador.

O parto de Pâmela Rocha, também no Hospital Esaú Matos, é lembrado por ela com tristeza. “Eu nunca sofri tanto em minha vida”, relata a mãe. “Depois de toda a expectativa, carregando o bebê na barriga durante nove meses, as pessoas transformam o tão esperado dia do nascimento no pior de sua vida, o mais doloroso, o mais triste. Claro que ter o meu filho compensa, mas poderia ter sido de outra forma”.

O despreparo da equipe era evidente. “Ao chegar ao hospital, o líquido amniótico já tinha se esvaído completamente. Eu sabia que precisava fazer o parto cesárea, mas a enfermeira disse que era necessário esperar a dilatação e então inseriu um remédio via vaginal para acelerar o processo, o que não fez efeito, minha dilatação não passava de dois centímetros. Quando a médica chegou três horas depois, disse que já era para ter realizado o parto cesariano”. Depois, chegou um médico que estava sem jaleco que contestou de forma exaltada a decisão da médica, afirmando que Pâmela tinha condições de fazer o parto normal. Após realizar o exame de toque, ainda sem o jaleco, assentiu que realmente era preciso fazer uma cesariana.

“A enfermeira que estava de plantão no dia era extremamente bruta. Eu tomava banho quente para aliviar a dor e ela reclamava que eu estava desperdiçando água”. Pâmela teve que aguardar até as 8h do dia seguinte, e a equipe, com sete cesáreas para fazer depois da dela, realizou os procedimentos do parto rapidamente. “Como estavam fazendo tudo na pressa, não deu tempo de a anestesia fazer efeito, inicialmente senti as dores do corte. A dor era muito intensa, então me debati na cama cirúrgica, com as mãos amarradas, pedindo para que parassem. Depois de esperar a anestesia fazer efeito, continuaram”, relembra.

“Tive neném às 8h48m. Colocaram-no perto da minha cintura, longe do meu peito, não conseguia amamentá-lo. Ele ficou chorando até dormir. Me deixaram no corredor até 13h. Depois do parto, não me deram banho, apesar de eu ter insistido muito. Só pude tomar banho às 23h, e quem me ajudou foi o pai do meu filho, sem preparo nenhum. Ainda sob o efeito da anestesia, recém-cortada pela cesariana, não conseguia me mover direito”.

Karine Gusmão, supervisora, também reclama de uma experiência de violência obstétrica no mesmo hospital. “A médica fez o toque no momento da contração, então pedi para que esperasse passar, porque dessa forma é mais doloroso. Em resposta, ela me mandou abrir as pernas e deixar fazer o trabalho dela, porque na hora de fazer o filho, na hora do ‘bem bom’, eu não empurrei ninguém nem mandei parar”.

A violência foi além: “Eu tinha indicação de parto cesariano assinada por dois médicos, mas ela ignorou isso e me deixou esperando. Minha bolsa estourou às 17h, tive que esperar até as 3h da manhã, quando ela enfim cedeu, falando em tom de deboche: ‘É, você tinha razão, seu parto tem que ser cesáreo mesmo. Vocês ganharam’”.

Porém, é preciso compreender que a violência obstétrica não é apenas um problema causado por indivíduos, mas também e sobretudo, um problema estrutural. A precariedade do sistema de saúde também colabora e permite que a violência obstétrica aconteça. Não se pode fazer um atendimento adequado em hospitais inadequados, equipamentos escassos e funcionários insuficientes.

“A violência obstétrica acontece no Esaú Matos, sim”, afirma uma enfermeira do hospital que preferiu não ser identificada.  “A gente trabalha numa unidade que assiste à gravidez de alto risco, o que, em alguns casos, poderia justificar certas intervenções. Porém, nem todas as pacientes se enquadram na categoria do alto risco, mas são atendidas sob o mesmo modelo – não fazem a distinção e distribuem intervenções de forma generalizada, muitas vezes desnecessariamente”. Além disso, ressalta a enfermeira, “nem todas as pacientes de alto risco precisam de intervenção, e mesmo que seja indicada, é preciso explicar à paciente qual procedimento será realizado e de que forma. Ainda assim, é a mulher quem decide se quer que a intervenção seja feita ou não”.

A enfermeira destaca vários problemas como causa da violência no Hospital Municipal Esaú Matos. “É desumano com o profissional também. O hospital é superlotado, as demandas excedem nossa capacidade de executa-las, não temos tempo nem espaço necessários para atender às pacientes de maneira satisfatória”. Além disso, “alguns médicos que compõem o quadro profissional são de formação defasada e resistem aos novos preceitos. Precisa também partir da equipe e dos indivíduos. Alguns reveem as suas práticas; outros, não. É preciso educar e formar a equipe de forma continuada”.

A equipe de reportagem do Avoador entrou em contato com a direção do Hospital Municipal Esaú Matos, por meio de telefonemas e e-mails, para saber a posição da instituição a respeito das denúncias de violência obstétrica, mas não obteve resposta.

Importância da denúncia

Joana Rocha, advogada, ressalta a importância de denunciar os casos de violência obstétrica. “Hoje temos uma rede de instituições de atendimento à mulher, composto pelo Ministério Público, Defensoria Pública, Ordem dos Advogados do Brasil (OAB), Conselhos Municipais (Conselho da Saúde e Conselho da Mulher). É importante não deixar de denunciar para que tenhamos dados e informações concretas sobre o que vem acontecendo nas maternidades”.

Segundo Joana, a violência obstétrica é multifacetada: tem diversas causas, começando pela formação nas universidades até a estrutura de saúde do país, e, justamente por isso, a solução precisa envolver diferentes instituições da sociedade. “Já que são vários os motivos para que ocorra, é preciso uma série de ações integradas entre os diversos atores da sociedade: o poder público, as universidades, a sociedade civil organizada, o poder judiciário, o ministério público. É preciso que todas essas instituições andem de mãos dadas para que possamos enfrentar a violência obstétrica de forma mais efetiva”.

Caminhos para a humanização

Nesse cenário de violências cotidianas, um novo caminho possível está despontando: o movimento do parto humanizado se articula para reivindicar a dignidade e respeito devidos às mulheres e seus filhos. Clarize Campos, doula, conhecida como Kika, diz que não gosta do termo “parto humanizado”, “eu diria que não é o parto que é humanizado, é a assistência que é humanizada – então, para mim, a expressão mais correta seria ‘assistência humanizada ao parto’. Diz muito mais respeito às atitudes de quem assiste às mulheres do que propriamente ao tipo de parto realizado”.

A humanização do parto segue às práticas preconizadas pela OMS, às diretrizes sugeridas pelo Ministério da Saúde e a medicina baseada em evidências – em oposição às velhas práticas do parto convencional, que se baseiam na tradição. Prevê sobretudo a autonomia da mulher sobre o seu corpo e o seu protagonismo, percebe o parto no seu aspecto fisiológico – muitas vezes anulado pelas intervenções no parto convencional –, reconhece a importância do primeiro encontro da mãe com o seu filho e da amamentação na primeira hora de vida do bebê. A assistência ao parto humanizado acontece desde o pré-natal, passando pelo parto e também pelo puerpério.

No parto humanizado, uma figura se destaca: a doula, que é a profissional, com ou sem formação médica, responsável por dar a gestante o apoio emocional e físico que, no geral, médicos, enfermeiras, parceiros e familiares não têm condições de oferecer. É papel dela acompanhar a mulher durante a gestação, o parto e o puerpério, além de transmitir as informações necessárias para que a mulher tenha consciência de seus direitos durante todo o processo. Acompanha a mulher no momento do parto, transmitindo-lhe tranquilidade, ajudando a encontrar a posição mais confortável, aliviando as dores por meio de massagens e compressas e auxiliando o acompanhante a se envolver no processo. Vale ressaltar que doulas não são parteiras e não realizam procedimentos médicos.

A doulagem é um ofício antigo, quase arcaico – em oposição ao parto “moderno” e tecnicista que é praticado nas maternidades em nossos dias. A doula reconhece que o momento do parto é transcendental. E é paradoxal também: extremamente forte e frágil ao mesmo tempo.

Kika, que atua como doula há dois anos e meio, afirma que a obstetrícia da forma que é praticada hoje, “é feita como em linha de produção. Tão tecnocrática, tão maquinal, que se desumaniza a assistência ao parto”. Ela defende que, anterior a qualquer coisa, o primeiro passo para um parto respeitoso é a busca de informações pela gestante. “A humanização prega muito a autonomia da mulher, mas uma mulher só pode ter autonomia se tiver informação. Afinal, se ela não tem informação, como vai fazer a escolha correta?”.

A necessidade de chamar de “humanizado” o parto que respeita a autonomia da mulher já denuncia que há algo de errado no modelo obstétrico convencional. Nesse momento, a humanização do parto, ou da assistência ao parto, não diz respeito apenas ao modo como as mulheres darão luz às suas crianças. Em um contexto de brutalidade institucional, a humanização do parto é também uma luta.

No Brasil, desde 2003 existe uma Política Nacional de Humanização da atenção e da gestão no SUS (PNH).  Em 2011, o Ministério da Saúde criou a Rede Cegonha, “uma estratégia que visa implementar uma rede de cuidados para assegurar às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo e a atenção humanizada à gravidez, ao parto e ao puerpério, bem como assegurar às crianças o direito ao nascimento seguro e ao crescimento e desenvolvimento saudáveis”.

Manoel Henrique Pereira, articulador do Fórum Rede Cegonha da Região Metropolitana de Salvador e sanitarista membro do Conselho Estadual dos Secretários Municipais de Saúde da Bahia (COSEMS), afirma que o Sistema Único de Saúde (SUS) já dispõe de toda legislação necessária para embasar a mudança do modelo obstétrico. “Já se tem protocolos médicos atuais que mostram como deve ser a condução do trabalho de parto”.

Os entraves para a aplicação dessas mudanças, afirma Manoel, está na fragmentação dos profissionais e dos serviços de saúde. “O nosso desafio é aprimorar a formação dos gestores e trabalhadores na implantação correta das políticas de saúde. Os trabalhadores dessa área precisam rever a forma de trabalhar se integrando em rede. Os serviços de saúde pelas quais a mulher passa precisam sentar juntos e planejar as ações integradas, e não fragmentadas”.

Em Conquista, destaca-se o trabalho feito pelo Grupo de Apoio ao Parto Humanizado e Maternidade Ativa Cirandeiras, que surgiu em 2013 com o objetivo de “promover encontros entre mães que queiram falar sobre a temática de maternidade, promovendo o empoderamento das famílias e permitindo que o discurso circule, dando condição de fazerem escolhas mais conectadas com a realidade de cada uma”.

O Cirandeiras promove rodas abertas quinzenais de forma gratuita para compartilhamento de experiências e informações. A coordenação do grupo é formada por Marcella Aguiar, psicóloga, Clarize Campos, doula, Monalisa Barros, psicóloga, Christianne Schettine, enfermeira e Luiz Eduardo R. Pedreira, comunicador.

*Nome alterado para preservar a identidade da entrevistada.

Nota do Hospital Esaú Matos

Como divulgado na reportagem “Mulheres denunciam violência obstétrica nos hospitais de Conquista”, de 10/06/2017, a equipe do Avoador procurou a diretoria do FSVC – Fundação de Saúde de Vitória da Conquista, Hospital Esaú Matos, para que respondessem às acusações de violência obstétrica na instituição, solicitação à qual o FSVC não se pronunciou então. No entanto, o FSVC enviou ao Avoador na tarde dessa quinta-feira (16/06) uma nota para divulgar a posição do Hospital em relação às posturas violentas denunciadas pela publicação, a qual reproduziremos na íntegra a seguir.

“A FSVC – Fundação de Saúde de Vitória da Conquista, Hospital Esaú Matos, vem por meio desta nota divulgar a posição da atual Gestão em relação à violência obstétrica, abordada na matéria do “Avoador”.Somos uma gestão comprometida com a assistência humanizada e respeitosa às pacientes, e temos nos empenhado para que essa assistência seja efetivada na instituição. A FSVC é pioneira no interior do estado na liberação de acesso às Doulas, que são componentes importantes na humanização do parto, fornecendo apoio contínuo à gestante, diminuindo o tempo do trabalho de parto, reduzindo a taxa de cesarianas, bem como aumentando o índice de satisfação materna em relação ao parto. Da mesma forma viabilizamos a presença do acompanhante, de livre escolha da mulher, da admissão até a alta hospitalar, conforme determina a Lei 11.108/2005. Ainda este ano de 2017 estaremos com o Programa de Doula Voluntária, onde capacitaremos mulheres na atenção à gestante e puérpera.

Atualmente estamos implantando como protocolo de assistência as Diretrizes para o Parto Normal do Ministério da Saúde, visando minimizar as intervenções e valorizando os aspectos fisiológicos do parto, visto que as intervenções, que em alguns casos são desnecessárias, configuram-se como violência obstétrica. Acreditamos que a educação é a base para a mudança do paradigma da assistência obstétrica e por este motivo estamos com um cronograma de Educação Continuada nas Boas Práticas de Atenção Obstétrica e Neonatal, visando o aprimoramento dos profissionais envolvidos na assistência de forma direta ou indireta. No mês de junho/2017 está sendo implantado no PNAR – Pré Natal de Alto Risco a metodologia de Roda de Conversa, onde as gestantes e familiares estarão compartilhando experiências, sendo acolhidas em suas dúvidas sobre trabalho de parto, parto, amamentação e puerpério, entre outros temas relevantes, sob a mediação de enfermeiras voluntárias. Esta iniciativa visa informar a mulher sobre seus direitos, como, por exemplo, ter o acompanhante de sua livre escolha, e trazer de forma prática e contextualizada informações que vão ajudá-la no processo do parto. A informação é um dos principais fatores que viabilizam o empoderamento feminino quanto à autonomia em relação ao corpo, bem como aos seus direitos enquanto mulher.

A Direção da FSVC não compactua com situações pontuais inadequadas executadas por profissionais na assistência à gestante e orienta que as usuárias busquem os órgãos competentes para acatar as demandas relacionadas à assistência que não estão em conformidade com a filosofia da atual gestão. Dentre esses órgãos estão a Ouvidoria da Secretaria de Saúde, e a própria Diretoria da FSVC, que irão apurar os casos relatados.”

Foto destacada: Érika Camargo/Site Avoador.

Atualização realizada dia 16 de junho de 2017, às 21h 32.